中国签证办理中心

姓  名

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个人其他联系方式

单位名称

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负责人姓名

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负责人直线电话或手机

进入此单位时间

年   月   日

月收入

元/月

前往国家有无亲戚朋友

有 □无 □

如有请提供详细英文地址、联系电话及关系

家  庭  成  员

称谓

姓名

出生年月日/出生地点

现住址（包括城市、区、街道、住宅区、单元号）

配偶

   年  月  日/

父亲

   年  月  日/

母亲

   年  月  日/

子女

   年  月  日/

子女

   年  月  日/

   年  月  日/

其   他   情   况

是否有旧护照

是 □     否 □      如有请提供 □

是否被某个国家拒签过?

是 □    国家（及签证类别）：          

否 □   

出访行程

预计出发日：              出发城市：               离开日期：

行程安排：

曾到过的国家

本人声明:

1、本人所提供的资料以及所填写的内容完全属实；

2、本人保证如期回国，并在领事馆有要求时，回国后将护照原件交回领事馆做回程确认；

3、本人清楚大使馆 / 领馆保留要求申请人提供附加资料, 以担保书申请或面谈的权力，递交领事馆的资料包括公证

书原件及其它复印件等均不予退还；

4、本人清楚签证的批准与否由领事馆做最终决定，如被拒签所交费用不予退还；

5．本人清楚因代办机构过失造成申请资料损毁、遗失的，代办机构将会在补办资料费用范围内承担赔偿责任。

申请日期：     年   月    日    申请人签名（亲笔）：